คลินิกทันตกรรมเข้าประกันสังคม คุ้มไหมและทำยังไง ?

การบริหารคลินิกทันตกรรมในยุคปัจจุบันเต็มไปด้วยการแข่งขันที่สูงขึ้นเรื่อย ๆ หนึ่งในคำถามยอดฮิตที่เจ้าของคลินิกทันตกรรมหลายท่านมักจะตั้งข้อสงสัยอยู่เสมอคือ การนำคลินิกเข้าร่วมเป็นสถานพยาบาลคู่สัญญากับสำนักงานประกันสังคมนั้นมีความคุ้มค่าจริงหรือไม่และมีขั้นตอนการดำเนินการอย่างไรบ้าง วันนี้เราจะพาทุกคนไปเจาะลึกทุกประเด็นอย่างรอบด้านพร้อมคำนวณตัวเลขกำไรขาดทุนจริงเพื่อให้ทุกคนตัดสินใจได้อย่างแม่นยำที่สุดค่ะ

คลินิกทันตกรรมเข้าร่วมประกันสังคมได้ไหม ?

คลินิกทันตกรรมเอกชนสามารถเข้าร่วมเป็นสถานพยาบาลคู่สัญญากับสำนักงานประกันสังคมได้แน่นอน 100% โดยต้องเป็นคลินิกที่ได้รับอนุญาตให้ประกอบกิจการสถานพยาบาลอย่างถูกต้องตามกฎหมาย และผ่านเกณฑ์คุณสมบัติตามที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดไว้

การเข้าร่วมโครงการนี้นับเป็นช่องทางการขยายฐานลูกค้าที่ใหญ่มากในประเทศไทย เนื่องจากผู้ประกันตนตามมาตรา 33 และมาตรา 39 มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์กรณีทำทันตกรรมโดยไม่ต้องสำรองจ่าย หากคลินิกของเราสมัครเข้าร่วมโครงการชดเชยค่าบริการทันตกรรมแก่สถานพยาบาลเอกชน (ข้อมูลอ้างอิงจาก สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน, สืบค้น ณ วันที่ 15 มกราคม 2567) ซึ่งช่วยลดข้อจำกัดในการตัดสินใจเข้ารับบริการของผู้ป่วยลงได้ทันที

เข้าร่วมแล้วได้อะไร เสียอะไรบ้าง นี่คือสิ่งที่ควรรู้!

การนำคลินิกเข้าร่วมประกันสังคมช่วยเพิ่มจำนวนคนไข้และสร้างรายได้ประจำให้คลินิกได้อย่างมั่นคง แต่ก็แลกมาด้วยภาระงานเอกสารและราคาค่าบริการที่มีเพดานจำกัดตามอัตราที่รัฐกำหนดเพื่อช่วยให้ทุกคนมองเห็นภาพรวมได้อย่างชัดเจน เราได้สรุปเปรียบเทียบข้อดีและข้อเสียของการนำคลินิกเข้าร่วมโครงการประกันสังคมไว้ในตารางด้านล่างนี้

หัวข้อการเปรียบเทียบ	ข้อดี (สิ่งที่จะได้รับ)	ข้อเสีย / ข้อจำกัด (สิ่งที่จะต้องเสียหรือรับมือ)
ฐานคนไข้ (Patient Base)	เพิ่มโอกาสดึงดูดผู้ประกันตนที่มีมากกว่า 14 ล้านคนทั่วประเทศ ทำให้มีคนไข้หมุนเวียนสม่ำเสมอ	อาจเกิดความแออัดในคลินิกในช่วงเย็นหรือวันหยุด จนกระทั่งกระทบต่อคนไข้กลุ่มทั่วไป (Self-pay)
การตัดสินใจของคนไข้	คนไข้ตัดสินใจรับบริการได้ง่ายขึ้น เพราะไม่ต้องสำรองจ่ายเงินสดของตัวเอง	คนไม่อยากจ่ายเพิ่มหากราคาค่ารักษาของคลินิกสูงกว่าวงเงินประกันสังคม 900 บาท
การบริหารรายได้	มีกระแสเงินสดขากลับที่แน่นอนจากการโอนจ่ายของสำนักงานประกันสังคมตามรอบ	ต้องรอระยะเวลาการเบิกจ่ายเงินจากประกันสังคม (มี Period การโอนเงิน) ไม่ได้รับเงินสดทันที
งานเอกสารและระบบบริหาร	ช่วยสร้างมาตรฐานการเก็บข้อมูลเคสการรักษาของคลินิกให้เป็นระบบมากขึ้น	เพิ่มภาระงานคีย์ข้อมูล เอกสารการเคลม และการตรวจสอบสิทธิให้แก่พนักงานหน้าร้าน
การเติบโตและการแข่งขัน	สร้างความน่าเชื่อถือให้กับคลินิก และเป็นจุดแข็งในการแข่งขันกับคลินิกบริเวณใกล้เคียง	อัตรากำไรต่อเคสอาจต่ำกว่าเคสทั่วไปหากควบคุมต้นทุนวัสดุอุปกรณ์ได้ไม่ดีพอ

ขั้นตอนขึ้นทะเบียนและเอกสารที่ต้องใช้

การขึ้นทะเบียนทำได้โดยยื่นเรื่อง ณ สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด ที่คลินิกตั้งอยู่ พร้อมยื่นเอกสารใบอนุญาตประกอบกิจการ ใบอนุญาตดำเนินการ และเอกสารสถาบันการเงินของคลินิก

ขั้นตอนการขึ้นทะเบียนและเอกสารสำคัญที่ทุกคนต้องเตรียมให้พร้อม มีรายละเอียดดังนี้

เอกสารที่ต้องเตรียม

1. ใบอนุญาตให้ประกอบกิจการสถานพยาบาล (ส.พ.7) และ ใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล (ส.พ.11) พร้อมสำเนา

2. หนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล (กรณีเป็นนิติบุคคล) อายุไม่เกิน 3 หรือ 6 เดือน แล้วแต่พื้นที่กำหนด

3. สำเนาบัตรประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้าน ของผู้ขออนุญาต / ผู้ประกอบการ / ทันตแพทย์ผู้ดำเนินการ

4. สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพทันตกรรม ของทันตแพทย์ประจำคลินิก

5. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (หน้าแรก) ในนามของคลินิกหรือผู้ขออนุญาต สำหรับรับโอนเงินค่าบริการทันตกรรม

6. แบบฟอร์มคำขอเข้าร่วมเป็นสถานพยาบาลคู่สัญญา ด้านทันตกรรม (รับได้ที่สำนักงานประกันสังคม)

ขั้นตอนการดำเนินงาน

ขั้นตอนที่ 1 : ติดต่อสำนักงานประกันสังคมในพื้นที่เพื่อขอรับเอกสารคำขอและเช็กเกณฑ์คุณสมบัติ ณ วันที่ยื่นเรื่อง (ข้อมูลปรับปรุง ณ มกราคม 2567)

ขั้นตอนที่ 2 : ยื่นเอกสารทั้งหมดพร้อมตารางเวลาการออกตรวจของทันตแพทย์ เพื่อให้เจ้าหน้าที่ตรวจสอบ

ขั้นตอนที่ 3 : เจ้าหน้าที่สำนักงานประกันสังคมประเมินเอกสารและอาจมีการเข้าตรวจเยี่ยมสถานพยาบาล (ขึ้นอยู่กับพื้นที่)

ขั้นตอนที่ 4 : เซ็นสัญญาข้อตกลงในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน และรับรหัสสถานพยาบาลคู่สัญญา

ขั้นตอนที่ 5 : เชื่อมต่อระบบ e-Services ของประกันสังคมเพื่อเตรียมความพร้อมในการเช็กสิทธิและส่งเคลม

เบิกได้เท่าไหร่ต่อคนต่อปี ครอบคลุมอะไรบ้าง ?

สิทธิประกันสังคมหมวดทันตกรรมสามารถเบิกได้ในวงเงินไม่เกิน 900 บาทต่อคนต่อปี สำหรับรายการขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน และผ่าฟันครุฑ โดยคนไข้ไม่ต้องสำรองจ่าย

รายละเอียดของขอบเขตการรักษาและวงเงินที่ประกันสังคมคุ้มครองมีดังนี้

1. การขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน และผ่าฟันครุฑ : เบิกจ่ายตามจริงแต่ไม่เกิน 900 บาท/คน/ปี

2. การใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ (ฐานพลาสติก) :

   • ฟันเทียม 1-5 ซี่ เบิกได้ตามจริงไม่เกิน 1,300 บาท (ภายใน 5 ปี)

   • ฟันเทียม มากกว่า 5 ซี่ เบิกได้ตามจริงไม่เกิน 1,500 บาท (ภายใน 5 ปี)

3. การใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ (ฐานโลหะ) :

   • เบิกได้สูงสุดตั้งแต่ 2,400 - 4,400 บาท ตามจำนวนซี่และชนิดของฐาน (อ้างอิงจาก ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม)

ขั้นตอนการเบิกและระยะเวลาได้รับเงิน!

ขั้นตอนการเบิกเงินทำได้โดยการบันทึกข้อมูลการรักษาผ่านระบบ e-Services ของประกันสังคมทุกสิ้นวันหรือสิ้นเดือน แล้วรอการตรวจสอบเพื่อโอนเงินเข้าบัญชีคลินิกภายใน 15-30 วัน

กระบวนการส่งเคลมและรับเงินของคลินิกมีขั้นตอนหลัก ๆ ดังต่อไปนี้

1. ตรวจสอบสิทธิ : ก่อนให้บริการ พนักงานหน้าร้านต้องเช็กสิทธิผู้ประกันตนผ่านระบบ e-Services ว่ายังมีวงเงินเหลืออยู่กี่บาท

2. ให้บริการและออกใบรับรอง : ทันตแพทย์ทำการรักษา และบันทึกประวัติ (Dental Chart) รวมถึงใบรับรองแพทย์/ใบเสร็จรับเงิน

3. ส่งข้อมูลการรักษา (Claim) : เจ้าหน้าที่คีย์ข้อมูลรายการรักษา รหัสหัตถการ และจำนวนเงินเข้าสู่ระบบออนไลน์ของสำนักงานประกันสังคม

4. การตรวจสอบ (Audit) : สำนักงานประกันสังคมตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลและเอกสาร

5. การโอนเงิน (Payout) : เมื่อผ่านการอนุมัติ ประกันสังคมจะโอนเงินตรงเข้าบัญชีธนาคารของคลินิกตามรอบจ่าย (โดยทั่วไปใช้เวลาประมาณ 15-30 วันทำการ ขึ้นอยู่กับรอบการตัดจ่ายของประกันสังคมในแต่ละพื้นที่)

คุ้มไหม คำนวณจากจำนวนเคสต่อเดือน!

การรับเคสประกันสังคมมีความคุ้มค่าสูงหากคลินิกมีเวลาเก้าอี้ว่าง (Idle Chair Time) เพราะช่วยเปลี่ยนเวลาว่างให้เป็นรายได้ โดยสร้างกำไรส่วนเกินได้อย่างน้อย 30,000 - 50,000 บาทต่อเดือนจากเคสขูดหินปูนและอุดฟัน เพื่อให้ทุกคนเห็นภาพชัดเจน เรามาดูตัวอย่างการคำนวณรายได้และต้นทุนจริงกัน

สมมติฐานตัวอย่าง (ต่อเดือน)

• จำนวนเคสประกันสังคม : 100 เคส/เดือน (เฉลี่ยวันละ 3-4 เคส)

• ราคาค่าบริการเฉลี่ย : 900 บาท/เคส (เต็มวงเงินประกันสังคม)

• รายรับรวมจากประกันสังคม : 100 × 900 = 90,000 บาท/เดือน

ต้นทุนผันแปร (Variable Costs)

• ค่าตอบแทนแพทย์ (DF): 45% = 40,500 บาท

• ต้นทุนวัสดุอุปกรณ์ทันตกรรมต่อเคส (Material Cost): ช่วงราคาประมาณ 80 - 150 บาท/เคส (หมายเหตุ: ราคาวัสดุเป็นช่วง และอาจเปลี่ยนแปลงได้ตามผู้จำหน่ายแต่ละราย เช่น บริษัท Dental Siam, DKSH หรือ SDM ข้อมูล ณ มกราคม 2567)

  • คิดค่าวัสดุเฉลี่ย 120 บาท × 100 เคส = 12,000 บาท

• ค่าใช้จ่ายจิปาถะผันแปร (ถุงมือ, แมส, น้ำยาฆ่าเชื้อ): ประมาณ 30 บาท/เคส = 3,000 บาท

สรุปกำไรส่วนเกิน (Contribution Margin)

• รายรับรวม: 90,000 บาท

• หัก ต้นทุนผันแปร: (40,500 + 12,000 + 3,000) = 55,500 บาท

• กำไรส่วนเกินสุทธิ (ก่อนหักค่าเช่า/ค่าพนักงานประจำ): 34,500 บาท/เดือน

สรุปเนื่องจากค่าเช่าและค่าจ้างพนักงานเป็นต้นทุนคงที่ (Fixed Cost) ที่ต้องจ่ายอยู่แล้ว การรับเคสประกันสังคมเข้ามาเติมเต็มเวลาที่เก้าอี้ว่าง จึงเป็นการสร้างกำไรสุทธิเพิ่มขึ้นมาอย่างชัดเจน!

งานเอกสารที่เพิ่มขึ้นและวิธีลดภาระ

การบริหารเคสประกันสังคมควรมุ่งเน้นไปที่การเพิ่มกำไรต่อเวลาคุมเก้าอี้ (Profit per Chair Time) มากกว่ากำไรต่อเคสและใช้ระบบบริหารคลินิกเข้ามาช่วยลดงานเอกสารซ้ำซ้อน

จุดที่คลินิกทันตกรรมส่วนใหญ่ลืมคำนวณคือ Chair Time Efficiency การมองแค่กำไรต่อเคสอาจทำให้รู้สึกว่าเคสประกันสังคมได้เงินน้อยกว่าเคสทั่วไป แต่ถ้าพิจารณาในมุมของ กำไรต่อ Chair Time (นาที)

• เคสทำฟันปลอม/จัดฟัน : กำไรต่อเคสสูง แต่อาจใช้เวลา Chair Time รวมหลายชั่วโมง และต้องนัดหลายครั้ง

• เคสประกันสังคม (ขูดหินปูน/อุดฟันง่าย ๆ) : ใช้เวลาเพียง 15-20 นาทีต่อเคส หากจัดสรรระบบ appointment ดี ๆ ใน 1 ชั่วโมง ทันตแพทย์สามารถทำได้ 2-3 เคส สร้างกำไรต่อ Chair Time ได้สูงมากในเวลาอันสั้น

วิธีลดภาระงานเอกสาร

งานเอกสารที่เพิ่มขึ้นจากการเช็กสิทธิ คีย์เคส และทำสรุปยอดเบิกจ่าย สามารถลดลงได้ถึง 80% ด้วยการ

1. Standardize รหัสการรักษาและบันทึกประวัติให้เป็นมาตรฐานเดียว

2. กระจายหน้าที่ให้พนักงานหน้าร้านเช็กสิทธิตั้งแต่ขั้นตอนลงนัดล่วงหน้า

3. ใช้ระบบซอฟต์แวร์บริหารจัดการคลินิกทันตกรรมที่รองรับการสรุปรายงานประกันสังคมโดยเฉพาะ

บัตรทองทันตกรรม คลินิกเอกชนเข้าร่วมได้ไหม ?

คลินิกทันตกรรมเอกชนสามารถเข้าร่วมโครงการบัตรทอง (สปสช.) ได้แล้วผ่านโครงการ "30 บาทรักษาทุกที่" โดยใช้ระบบการเชื่อมต่อรายงานข้อมูลการรักษาร่วมกับหน่วยงานรัฐเพื่อเบิกจ่ายเงินชดเชย

ตามนโยบายยกระดับระบบสุขภาพแห่งชาติ (ข้อมูลอ้างอิงจาก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ - สปสช., สืบค้น ณ มกราคม 2567) คลินิกทันตกรรมเอกชนที่ผ่านเกณฑ์สามารถสมัครเป็น "หน่วยบริการนวัตกรรมด้านทันตกรรม" ในระบบบัตรทองได้ โดยมีรายละเอียดสำคัญคือ

• สิทธิประโยชน์ : คนไข้บัตรทองสามารถรับบริการทันตกรรมพื้นฐาน (ขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน เคลือบฟลูออไรด์ เคลือบร่องฟัน) ได้ฟรี 5 รายการตามเงื่อนไข

• จุดเชื่อมระบบรายงาน (Integration Point) : สิ่งสำคัญที่สุดในการเข้าร่วมคือ คลินิกต้องมีระบบซอฟต์แวร์ที่สามารถเชื่อมต่อ API หรือส่งออกข้อมูลรายงานการรักษา (FDH / e-Claim) เข้าสู่ระบบของ สปสช. ได้อย่างถูกต้อง รวดเร็ว และเป็นไปตามมาตรฐานความปลอดภัย cyber security ของกระทรวงสาธารณสุข

บริหารจัดการคลินิกทันตกรรมอย่างไรให้เป็นเรื่องง่าย ไม่ปวดหัวเรื่องประกันสังคม ?

หากทุกคนกำลังมองหาตัวช่วยที่จะมาปฏิวัติการทำงานในคลินิกทันตกรรม ลดภาระงานเอกสารอันยุ่งเหยิง ทั้งเคสทั่วไป เคสประกันสังคม และเคสบัตรทอง เราขอแนะนำ JeraDent (เจราเดนท์) ซอฟต์แวร์บริหารจัดการคลินิกทันตกรรมยุคใหม่ที่ออกแบบมาเพื่อทันตแพทย์และเจ้าของคลินิกโดยเฉพาะ

ทำไมต้องเลือก Jera Dent ?

• ระบบเช็กสิทธิและจัดการเคสประกันสังคม: ช่วยบันทึกประวัติการรักษา (Dental Chart) เชื่อมโยงรหัสหัตถการเบิกจ่ายได้อย่างแม่นยำ ออกใบรับรองแพทย์และใบเสร็จได้รวดเร็ว

• วิเคราะห์ Chair Time & Profitability: มีระบบ Dashboard สรุปผลการดำเนินงาน ช่วยคำนวณกำไรต่อ Chair Time และวิเคราะห์ประสิทธิภาพของเก้าอี้แต่ละตัวในคลินิกได้อย่างแม่นยำ

• การบริหารคลังสินค้าและวัสดุทันตกรรม: ติดตามสต็อกวัสดุที่มีราคาผันผวน ป้องกันวัสดุหมดอายุ และคำนวณต้นทุนต่อเคสให้อัตโนมัติ

• เชื่อมต่อระบบนัดหมายออนไลน์: ลดอัตรา No-show ของคนไข้ด้วยระบบแจ้งเตือนผ่าน SMS / Line Automated Message

• ใช้งานง่ายผ่าน Cloud: ปลอดภัย เข้าถึงข้อมูลได้ทุกที่ทุกเวลา ไม่ต้องลงโปรแกรมซับซ้อน

เปลี่ยนงานเอกสารยุ่งเหยิงให้เป็นเรื่องง่าย แล้วเอาเวลาไปโฟกัสการรักษาและการเติบโตของคลินิกอย่างยั่งยืน สนใจทดลองใช้งานหรือสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่  Jera Dent